ACOG 620号委员会意见：输卵管切除用于预防卵巢癌

作者： 张师前

作者单位：山东大学齐鲁医院

1.在全子宫切除时，对于有卵巢癌风险、希望保留卵巢的患者，讨论切除输卵管的利弊。
2.对于希望腹腔镜绝育的女性，医师应该提出来双卵管切除是一种非常有效的绝育方法。
3.预防性卵管切除对于患者而言可能提供了一种预防卵巢癌的方法。
4.尚需随机对照研究证实输卵管切除对于预防卵巢癌的确实性。

卵巢癌是女性第5大死亡率高的癌症，过去50年中总体生存进展不大。侵袭性上皮性卵巢癌代表了75%的卵巢癌，导致90%的卵巢癌相关死亡。目前仍没有可靠有效的卵巢癌筛查方案。最近的理论提示浆液性、内膜样和透明细胞样卵巢癌起源于输卵管和内膜，而非直接起源于卵巢。

对于有卵巢癌遗传倾向的女性，在其输卵管部位发现了极其类似卵巢高级别浆液性癌的病灶，或是浆液性卵管内上皮内癌。这些癌变被视为卵巢癌的来源。

卵管病灶表达TP53的变异，类似高级别浆液性癌、高级别内膜样癌和未分化癌。另外，高级别浆液性癌的基因表达也和卵管形态高度相关，而非和卵巢上皮相关。高级别浆液性癌表达苗勒氏管标记（PAX8），但没有间皮标记物（calretinin）。既往的研究发现卵管结扎对于内膜样癌和透明细胞癌具有保护效应。

全子宫切除时切除输卵管或切除输卵管作为绝育方法，都是安全的，并不增加合并症的风险（与全子宫切除和卵管结扎相比）。卵巢功能也并不受其影响。双附件切除将导致手术绝经、骨质疏松和认知障碍。在Nurses’sHealth Study研究中，接受双附件切除（BSO）的女性其所有原因的死亡率和癌症相关的死亡率均上升。全子宫切除并保留卵巢后的卵巢癌风险为0.1-0.75%。在Nurses’s Health Study研究中，保留附件后死于卵巢癌的比例仅为0.03%。但是保留卵巢的保护效应随着年龄增加而降低，到了65岁以后就几乎没有了。显然双卵管切除较BSO切除是一种更好的选择。是否需要切除全部卵管，目前还没有明确证据。

因此对于年轻女性，可以考虑行产后部分卵管切除或中间型（interval）部分卵管切除，在U.S.Collaborative Review of Sterilization研究中，这二者的累积妊娠率分别为7.5和20.1/1000次操作。另外，医师应该提醒患者，卵管切除是不可逆的绝育手段。

输卵管全部切除优于伞端切除。如果输卵管切除难以施行，则尽量切除卵管，包括间质部。对于BRCA突变的患者，术后发现1-5%存在早期卵管病变，绝大部分位于伞端。更早的良性病变（浆液性卵管上皮内病灶和移行区卵管上皮内病灶）以及所谓surrogateprecursor（代理前体）的概念，被称为分泌性细胞外溢（secreorycell outgrowth），牵涉到卵管发育不良和卵管癌的发生。浆液性卵管上皮内瘤变和移行区卵管上皮内病变最常见于伞端，而分泌性细胞外溢则分布于整个卵管。

对于低危女性，切除卵管后应该检视整个卵管尤其是伞端有无可疑病变。卵管切除应该从子宫卵管结合部开始，间质部不一定需要切除。伞端粘连于卵巢的部分必须电灼或切除。另外术中必须小心避免破坏卵巢血供，应该保留卵巢-输卵管韧带。

实践表明，推广卵管切除是成功的。调查显示，54%的医师在全子宫切除时切除卵管，7.2%会将之作为绝育手段。而且输卵管切除并不增加手术时间或合并症。

但是，在得到确实证据之前，医师应该仍应遵循微创原则。并不因为预防性卵管切除就将阴式手术改为腹腔镜手术，也不能因为绝育而放弃宫腔镜绝育操作等。

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来源：张师前微信公众号(Gynecol Oncol)        排版：小娴